Maagbreuk




      

In het middenrif (= diafragma, de spier die de borstholte scheidt van de buikholte) zit een opening waarlangs de slokdarm van de borstkas naar de buikholte gaat. Er is sprake van een middenrifbreuk  wanneer deze opening wijder is dan noodzakelijk.

De overgang van de slokdarm naar de maag zit precies op de plaats waar de slokdarm doorheen het middenrif gaat, op deze plaats maakt de slokdarm een scherpe hoek (hoek van His). Deze hoek wordt scherper wanneer de maag gevuld wordt (bij eten) en het middenrif samentrekt, deze hoek gaat dan als een soort klep functioneren en voorkomt dat maaginhoud in de slokdarm kan terugstromen. Als deze opening van het middenrif dan te wijd is, is deze natuurlijke ‘hoekstand’ tussen de maag en slokdarm verstoord en kan de maaginhoud makkelijker teruglopen in de slokdarm. Dit treedt eerder en sterker op wanneer de patiënt plat op zijn rug ligt of voorover buigt, omdat dan de zwaartekracht niet meer meehelpt om het zuur in de maag te houden.

De termen maagbreuk, middenrifbreuk, hernia diafragmatica, hiatale hernia en sliding hernia worden meestal door elkaar gebruikt maar hebben eigenlijk een andere betekenis. Wanneer de overgang van de slokdarm naar de maag in de borstholte komt te liggen, in plaats van in de buikholte, wordt dit een sliding hernia genoemd, zie afbeeldig.

Een middenrifbreuk kan reeds bij de geboorte aanwezig zijn, hierdoor kunnen zelf de dunne darm en/of dikke darm of milt in de borstholte terechtkomen. Wanneer deze op latere leeftijd ontstaat, is dit meestal het gevolg van een verslapping van het middenrif door ouderdom of in zeldzame gevallen door een ongeval (met een scheur van het middenrif).

Belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een middenrifbreuk is een verhoogde druk in de buik door toegenomen hoeveelheid vetweefsel in de buik, chronisch hoesten, hard persen bij stoelgang, zwangerschap…

Een middenrifbreuk veroorzaakt op zich geen klachten, deze worden meestal per toeval ontdekt. Typische klachten van reflux zijn zure oprispingen, zeurende/ branderige pijn achter het borstbeen en slikproblemen. Wanneer het maagzuur tot in de keel of mond komt, kan dit lokaal irritaties, stinkende adem en tanderosie veroorzaken. Hierdoor kan ook heesheid (door inwerking op de stembanden), hoest of astma (door inwerking op de luchtpijn) ontstaan. Wanneer het terugvloeien van het maagzuur in de slokdarm langdurig en regelmatig gebeurt, kan de slokdarm geïrriteerd en ontstoken raken (refluxoesofagitis) met soms bloedverlies of vernauwing (stenose) tot gevolg.

Bij langdurige blootstelling kan het slijmvlies van de slokdarm geleidelijk aan veranderingen ondergaan (Barrett-slokdarm) wat de kans op het ontwikkelen van adenocarcinoma (kanker) van de slokdarm verhoogt.
Aanhoudende refluxklachten kunnen leiden tot een verminderde levenskwaliteit door een slechte nachtrust (reflux wordt immers erger bij platliggen) of doordat bepaalde activiteiten niet kunnen uitgevoerd worden omdat men niet kan vooroverbuigen.

pH-metrie
24-uur zuurmeting of pH-metrie is in principe de gouden standaard. Hierbij wordt via de neus een dunne sonde geplaatst in de slokdarm net boven de overgang naar de maag en deze blijft 24 uur ter plaatse. Hiermee wordt continu de zuurtegraad geregistreerd. Bij klachten dient de patiënt op een knop te drukken. Zo kan later, bij het uitlezen van de zuurmeting, gekeken worden of er op het moment van de klachten ook daadwerkelijk reflux was. Belangrijk is dat dit onderzoek zonder zuurremmende medicijnen gebeurt.

Gastroscopie
Via  een gastroscopie kan de schade worden bekeken via een flexibele camera aangericht door het maagzuur.  Zo kan ook de diagnose gesteld worden van oesofagitis of Barrett-epitheel en bij verdachte afwijkingen kunnen biopten van het slijmvlies afgenomen worden om te onderzoeken onder de microscoop. Een middenrifbreuk kan op deze manier ook vastgesteld worden.  

Manometrie
Met een manometrie meet men met een dunne sonde de druk in de slokdarm (het samentrekken van de slokdarm en de druk bij de onderste slokdarmringspier). Zo kan de relatie tussen het terugstromen van maaginhoud, de kracht van de kringspier (die kringspier werd hogerop wel nog niet vermeld) en contracties van de slokdarm onderzocht worden. Alvorens een anti-reflux ingreep gepland wordt, is het bovendien belangrijk om motiliteitsproblemen van de slokdarm (o.a. achalasie) uit te sluiten aan de hand van dit onderzoek. 

X-SMD
Tijdens een slikfoto (X-SMD of slokdarm-maag-duodenum onderzoek) dient de patiënt onder röntgenstraling contrastvloeistof te drinken om zo de overgang van de slokdarm naar de maag in beeld te brengen. Zo kan een middenrifbreuk geïdentificeerd worden en de grootte hiervan geschat worden. Bovendien kunnen passageproblemen of het terugvloeien van contrast in de slokdarm vastgesteld worden. Ook kan de lengte van de slokdarm gemeten worden, wat belangrijk is als een chirurgische behandeling overwogen wordt.  

Algemene maatregelen


  • Vermagering bij patiënten met overgewicht of die recent in gewicht zijn toegenomen, is  ten stelligste aangeraden en heel zinvol.
  • Het hoofduiteinde van het bed hoger plaatsen kan nuttig zijn, vooral bij patiënten met nachtelijke klachten of bij hoest/ heesheid.
  • De laatste maaltijd wordt best niet later dan 2 tot 3 uur vóór het slapengaan genuttigd.
  • Sommige voedingsmiddelen verhogen de aanmaak van maagzuur of zorgen voor ontspanning van de maagsluitspier. Vette of sterk gekruide voeding, cafeïne, chocolade, koolzuurhoudende dranken, pepermunt … kunnen beter vermeden worden. Ten slotte zouden ook tabak, alcohol en roken de klachten van reflux kunnen verergeren; gebruik of inname worden dan ook afgeraden.

Anti-reflux medicatie



  • De meerderheid van de patiënten kan behandeld worden met medicijnen die de maagzuurproductie doen afnemen of die het zuur neutraliseren.
  • Proton pomp inhibitor (PPI) is het meest krachtige medicijn dat de maagzuurproductie doet afnemen met een snellere verbetering van reflux-klachten. Ze zijn eerste keus bij ernstige erosieve oesofagitis, ernstige of frequente reflux die een impact hebben op de kwaliteit van leven of bij Barrett slokdarm.
  • Histamine 2 receptor antagonisten (H2RA) hebben een verminderde efficiëntie op langere termijn, waardoor langdurig gebruik afgeraden wordt.
  • Antacida zijn medicijnen die de zuurtegraad van de maag neutraliseren, waardoor er een milde verbetering van de klachten ontstaat zonder echt de reflux te vermijden. Ze werken binnen de 5 minuten maar hebben slechts een kortdurend effect van 30- tot 60-tal minuten.

Chirurgische behandeling

Een ingreep kan overwogen worden wanneer wanneer maagzuurremmende medicijnen en levensstijl aanpassingen onvoldoende effect hebben op de refluxklachten (falende medische therapie). Verder kan een ingreep noodzaklelijk zijn wanneer er complicaties van reflux zouden optreden zoals niet goed genezende of terugkerende slokdarmontsteking, Barrett’s metaplasie, astma….

Bij een antirefluxoperatie (Nissen-fundoplicatio) wordt via laparoscopie (kijkoperatie) het bovenste deel van de maag als een soort manchet of ring om de onderkant van de slokdarm ‘gedraaid’ daar waar de sluitspier zich bevindt. Hierdoor kan de maag niet meer door de middenrifbreuk omhoog komen en ontstaat een hogere druk ter hoogte van het onderste deel van de slokdarm waardoor reflux verhinderd wordt.

Wanneer een middenrifbreuk geen reflux veroorzaakt maar andere klachten zoals braken, slikproblemen, pijn thv het borstbeen… kan geopteerd worden om via laparoscopie enkel de maagbreuk terug op zijn plaats te brengen in de buik en de opening ter hoogte van het middenrif opnieuw nauwer te maken zonder een antirefluxoperatie uit te voeren.

Studies hebben aangetoond dat de meerderheid van de patiënten 10 à 20 jaar na hun ingreep klachtenvrij zijn, doch kunnen symptomen altijd terugkeren.

Zoals bij elke operatie kunnen er enkele algemene complicaties optreden zoals nabloeding, wondinfectie, trombose of longinfectie… Pijn ter hoogte van de schouder(s) is een typische klacht die kan ontstaan na een laparoscopie en verdwijnt na enkele dagen spontaan. Dit komt doordat het gas dat gebruikt wordt bij de ingreep het middenrif prikkelt wat door het zenuwstelsel ter hoogte van de schouders gevoeld wordt.

Tijdens de operatie is vooral een bloeding aan de milt (of lever) de belangrijkste maar gelukkig weinig frequente verwikkeling. Ook kan bij het losmaken van de maag die in de borstkas opgeschoven is, een pneumothorax (klaplong) optreden doordat het longvlies geperforeerd wordt waardoor lucht in de borstkas geblazen wordt met gedeeltelijk toevallen van de long. Hiervoor dient soms een drain geplaatst te worden.

Bij de ingreep kunnen de zenuwtakken die langsheen de slokdarm en maag lopen, beschadigd worden met (meestal tijdelijke) diarree en maag-darmpassage stoornissen.  Door het losmaken van de maag van de milt of uit de borstkas, kan een maagperforatie ontstaan waardoor maagsappen in de buikholte kunnen lopen.
Ten slotte is een laparoscopie in bepaalde gevallen niet mogelijk om de maag goed in beeld te brengen, dan is een conversie naar een klassieke incisie noodzakelijk.      

Een slikfoto wordt verricht op de eerste dag postoperatief. Hierbij moet de patiënt een contrastvloeistof drinken om te zien of er een vlotte passage is ter hoogte van de slokdarm-maagovergang waar de manchet omheen ligt. Tevens kan zo een mogelijk lek (door het losmaken van de maag) uitgesloten worden. Als deze slikfoto geruststellend is, mag de patiënt starten met drank en met vloeibare, gemixte voedingsmiddelen.

Tijdens de opname wordt een diëtiste gevraagd om het dieetadvies voor thuis uit te leggen en voedingsschema’s mee te geven. Bij een vlotte inname van drank en vloeibare voeding, kan de tweede dag postoperatief het infuus verwijderd worden en kan de patiënt eventueel op ontslag gaan.

De eerste 3 weken na de Nissen-fundoplicatio mag enkel vloeibare, gemixte voeding ingenomen worden. Bepaalde voedingsstoffen worden in die periode ook beter vermeden (zoals kolen, peulvruchten, vettige voeding, sterk gekruide voeding …).

Gezien opboeren de eerste weken na de ingreep moeilijk lukt, dienen koolzuurhoudende dranken absoluut gemeden te worden. Na de ingreep zal meestal geen antireflux medicatie meer nodig zijn. Hechtingen mogen door de huisarts verwijderd worden op de tiende dag na de ingreep.

Tot die tijd wordt de wonde best afgeschermd tegen water. De verbanden mogen ververst worden wanneer ze vuil zijn of loskomen.

Het Hernia Centrum Maria Middelares Gent rekent de officiële tarieven  van het RIZIV. De rekening zal u via de post worden toegestuurd na een periode van ongeveer drie maanden. Naast het ereloon voor de chirurg en de anesthesist zullen hierop ook de algemene kosten terug te vinden zijn van de ziekenhuisopname en van de gebruikte materialen zoals het netje.

Zoals in bijna alle ziekenhuizen het geval is, zal een supplement op de erelonen worden aangerekend bij keuze voor een één-persoonskamer. In Maria Middelares Gent bedraagt dit supplement maximaal 150% van het officiële tarief. Bij het kiezen van een meer-persoonskamer wordt geen ereloonsupplement aangerekend.